Dokumentationspflicht Zahnarzt: Was nicht in der Akte steht, ist nicht passiert.

Zahn 26, Extraktion. Vier Monate später steht ein Zahnarzt vor Gericht. Die Frage: Hat er nach dem Eingriff geprüft, ob die Kieferhöhle eröffnet wurde? Die Prüfung hatte er erst nachträglich in die Akte geschrieben.

Er hatte Glück. Das Landgericht Heilbronn ließ den Nachtrag gelten, weil Extraktion und Nasenblasversuch bereits zeitnah dokumentiert waren. Ohne diese Einträge hätte der Fall anders ausgehen können. Denn bei der Dokumentationspflicht gilt eine einfache Regel: Was fehlt, gilt im Zweifel als nicht gemacht.

Die Rechtsgrundlage: § 630f BGB

Die Dokumentationspflicht für Zahnärzte steht im Bürgerlichen Gesetzbuch, genauer im Behandlungsvertragsrecht. § 630f BGB regelt drei Dinge: wann dokumentiert wird, was in die Akte gehört und wie lange sie aufbewahrt wird.

Die Form ist frei. Die Akte darf auf Papier oder elektronisch geführt werden. Seit Februar 2026 spricht das Gesetz übrigens von der „Behandlungsakte“ statt von der „Patientenakte“. Inhaltlich hat sich an den Pflichten nichts geändert.

Wann dokumentiert werden muss

Das Gesetz verlangt einen „unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung“. Eine feste Frist nennt es nicht. Gerichte haben einen Eintrag zwei Tage nach der Behandlung noch akzeptiert.

Darauf sollte sich keine Praxis verlassen. Je größer der Abstand, desto mehr muss aus dem Gedächtnis rekonstruiert werden. Und desto leichter lässt sich ein Eintrag im Streitfall anzweifeln. Die sicherste Dokumentation entsteht während der Behandlung oder direkt danach.

Was in die Akte gehört

Aufzuzeichnen sind alle Maßnahmen, die aus fachlicher Sicht für die aktuelle und künftige Behandlung wesentlich sind, samt Ergebnis. Das Gesetz zählt ausdrücklich auf:

• Anamnese und Diagnosen
• Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse und Befunde
• Therapien, Eingriffe und ihre Wirkungen
• Einwilligungen und Aufklärungen
• Arztbriefe

Gerade Aufklärung und Einwilligung werden im Alltag oft knapp notiert. Das ist riskant: Im Haftungsfall muss die Praxis beweisen, dass sie ordnungsgemäß aufgeklärt hat. Ein Eintrag wie „aufgeklärt“ hilft dann wenig.

Änderungen müssen sichtbar bleiben

Einträge dürfen berichtigt und ergänzt werden. Aber nur so, dass der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleibt und klar ist, wann geändert wurde. Das gilt ausdrücklich auch für elektronische Akten.

Für die Praxissoftware heißt das: Überschreiben ohne Spur ist nicht zulässig. Eine revisionssichere Software protokolliert jede Änderung automatisch.

Wie lange aufbewahrt wird

Zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung. So steht es in § 630f Absatz 3 BGB. Andere Vorschriften können längere Fristen vorsehen, etwa für bestimmte Aufzeichnungen. Die Frist läuft ab dem Ende der Behandlung, nicht ab dem ersten Termin.

Was eine Lücke kostet

Der eigentliche Hebel steckt in § 630h BGB. Fehlt eine medizinisch gebotene, wesentliche Maßnahme in der Akte, wird vermutet, dass sie nicht durchgeführt wurde. Dasselbe gilt, wenn die Akte nicht aufbewahrt wurde.

Die Beweislast dreht sich damit um. Nicht der Patient muss zeigen, dass etwas fehlte. Die Praxis muss zeigen, dass es stattgefunden hat. Ohne Eintrag ist das schwer.

Dazu kommt die Abrechnung: Was nicht dokumentiert ist, lässt sich auch nicht sauber abrechnen. Wie viel dabei verloren geht, zeigt der Artikel Abrechnungsfehler in der Zahnarztpraxis vermeiden.

Vollständig dokumentieren, ohne den Feierabend zu opfern

Die Pflicht ist klar. Das Problem ist die Zeit. Wer nach jeder Behandlung alles von Hand nachträgt, verschiebt die Arbeit in den Abend oder kürzt die Einträge. Beides erhöht das Risiko.

Ein Ausweg ist die Dokumentation per Sprache während der Behandlung. Befund, Therapie und Aufklärung werden gesprochen und strukturiert in die Akte übernommen, im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang, den das Gesetz verlangt. Was „automatisch“ dabei konkret bedeuten kann, erklärt der Artikel Zahnarzt-Dokumentation automatisch. Worauf es beim Datenschutz ankommt, steht in Sprachdokumentation und DSGVO.

Lösungen wie Doctos erkennen dabei zusätzlich die passenden BEMA- und GOZ-Positionen. Wie Praxen das im Alltag erleben, zeigen die Doctos Erfahrungen.

Fazit: Die Akte ist das Gedächtnis der Praxis

Die Dokumentationspflicht verlangt drei Dinge: zeitnah, vollständig, nachvollziehbar. Wer das erfüllt, ist im Streitfall geschützt und rechnet vollständig ab. Wer es nicht erfüllt, trägt die Beweislast für jede Lücke.

Dieser Artikel ersetzt keine Rechtsberatung. Bei konkreten Fragen hilft eine Fachanwältin oder ein Fachanwalt für Medizinrecht.